붙임 2. 지원신청서

『통영시 또래상담 연합동아리 지원신청서』

성 명			생년월일
학교명			성 별
연락처	본 인		E-mail
	보호자
주 소
또래상담 기본교육 수료여부	□ 교육 이수 이수년도( )		□ 교육 미이수
자기소개 및 지원동기
본인은 통영시 또래상담 연합동아리에 지원 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 (인) 보호자 (인)

개인정보 수집․활용 동의서

또래상담 연합동아리를 위해 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적	수집항목	보유･이용기간 및 파기
또래상담 연합회 활동 참여	□ 성명, 생년월일, 학교명, 성별, 연락처(본인, 보호자), E-mail, 주소, 또래상담 기본교육 이수여부 등	□보유･이용기간 : 3년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우 ｢개인정보 보호법｣에 따라 즉시 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 수집항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 2022년 월 일 성명(청소년) (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는 자	이용 목적	정보범위	보유･이용기간 및 파기
한국청소년 상담복지개발원	또래상담 연합동아리 활동 내용 시스템 등록에 따른 활용	□ 성명, 생년월일, 학교명, 성별, 연락처, E-mail, 주소, 또래상담 기본교육 이수여부 등	□보유･이용기간 : 3년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우 ｢개인정보 보호법｣에 따라 즉시 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 2022년 월 일 성명(청소년) (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 반드시 필요합니다.

동의여부	동의 □ 미동의 □	청소년과의 관계

2022년     월     일

법정대리인   성명            (서명 또는 인)