고위기 청소년 집중 심리클리닉 의뢰서

부 록4: 문서서식

의뢰처	기관명				의뢰자
					대상자와의 관계
	주 소				사무실tel
					핸드폰
					E-MAIL
대상자 기초 정보	성명(성별)		(남/여)		생년월일(나이)	( 세)
	집 주소				자택(tel)
					핸드폰
	학교				학년
	이전 상담경험		유 무		어디서
			시기 : 년 월 ~ 년
	약물치료 및 입원치료경험		유 무		어디서
			시기 : 년 월 ~ 년
신청 클리닉명 (※ 중복신청 불가)	□ 자살․자해 심리클리닉 □ 불안․우울 심리클리닉
의뢰 사유
보호자 동의 확인 유무				상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 『고위기 집중 심리클리닉』 대상자로 의뢰합니다. 보다 전문적인 청소년 심리치료 서비스를 받기 위해 개인정보 보호법 제22조에 따라 인적사항 등을 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 기관장 또는 의뢰자 : (직인/서명)
부/모		대리인(관계)
부 : (인) 모 : (인)		대리인( ) (인)

※ 보호자동의 확인여부는 필수사항이며, 전체 공란 없이 적어주시기 바랍니다.