청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서

부 록4: 문서서식

의뢰처	기관명						의뢰자
							대상자와의 관계
	주 소						사무실tel
							핸드폰
							E-MAIL
대상자 기초 정보	성명(성별)		(남)				생년월일(나이)		. . .( 세)
	집 주소						자택(tel)
							핸드폰
	학교						학년
	경제적 수준		상 중 하				관련사항		국민기초생활수급자( )
	이전상담경험		유 무				어디서
			시기 : 년 월 일 ~ 년 월 일
	가족		성명	관계		나이	학력	직업		건강상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면		지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
			이해,판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
의뢰 사유
필요로 하는 지원 서비스
보호자 동의 확인 유무					상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 사업 대상자로 의뢰합니다. 또한 보다 전문적인 상담ㆍ보호ㆍ교육ㆍ의료ㆍ자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 개인정보보호법 제22조에 따라 인적사항 등을 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 기관장 또는 의뢰자 : (직인/서명)
부/모		대리인(관계)
부 : (인) 모 : (인)		대리인( ) (인)

※ 보호자동의 확인여부는 필수사항이며, 전체 공란 없이 적어주시기 바랍니다.